Paragrafo 1a 			DATI GENERALI (singoli professionisti)

Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Comune di Residenza	Indirizzo	
Codice Fiscale	Partita IVA	
Titolo di Studio	
Iscritto all'Ordine/Collegio	
Provincia di	N. 	data iscrizione
        __/___/_____	
Studio Professionale 
Denominazione   _________________________________________________________________

Recapito: Via  _______________________________________________________n. _________________
	
Tel: 
FAX:	e-mail: 	

Paragrafo 2a      STRUTTURA DELLO  STUDIO PROFESSIONALE	

Numero e qualifica dei collaboratori	

	

	
	
Strumentazione in possesso	

	

	

Paragrafo 3a      CURRICULUM	

Progettazione direzione contabilità lavori :
•	A.1) opere edili;
•	A.2) opere strutturali;
•	A.3) opere stradali;
•	A.4) opere di adeguamento alle normative antincendio e di sicurezza;
•	A.5) opere idrauliche e fognature urbane;
•	A.6) impianti elettrici e speciali, trasmissione dati e fonia;
•	A.7) impianti idraulici e termici; 
•	A.8) impianti per fonti di energia rinnovabile;
•	A.9) impianti sportivi;
•	A.10) aree a verde attrezzato e percorsi naturalistici;

PRESTAZIONI PROFESSIONALI SVOLTE NEGLI ULTIMI  5 ANNI RELATIVI ALLE SUDDETTE CATEGORIE DI PRESTAZIONI PROFESSIONALI.

A ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	

N.	
DESCRIZIONE DELL'OPERA	
COMMITTENTE	

1)	

2)			

3)			

4)			

5)			

6)			

N.

	Tipologia
Architett.  Struttur.   Impiant.     Altro
	Importo
	Livello prog.*
 P.    D.     E.    	Situazione **
 A         I          C
	
1)												
2)												
3)												
4)												
5)												
6)												
•	 P= preliminare         						**  A= appaltato
•	D= definitivo							      I=  in atto
•	E= esecutivo							      C= collaudato
   COLLABORAZIONI – CONSULENZE: ___________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________;

    CORSI SVOLTI : _____________________________________________________________________________;
    ABILITAZIONI CONSEGUITE ________________________________________________________________.

A ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	

N.	
DESCRIZIONE DELL'OPERA	
COMMITTENTE	

1)	

2)			

3)			

4)			

5)			

6)			

N.

	Tipologia
Architett.  Struttur.   Impiant.     Altro
	Importo
	Livello prog.*
 P.    D.     E.    	Situazione **
 A         I          C
	
1)												
2)												
3)												
4)												
5)												
6)												

 COLLABORAZIONI – CONSULENZE: ___________________________________________________________ 
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________;
 
CORSI SVOLTI : _____________________________________________________________________________;
 ABILITAZIONI CONSEGUITE ________________________________________________________________.
B) Attività specialistiche e di supporto:
•	B.1) Coordinamento della sicurezza per la fase della progettazione e dell'esecuzione dei lavori;
•	B.2) studi ed indagini geologiche e geotecniche;
•	B.3) Rilievi topografici, verifiche-indagini-pratiche catastali, frazionamento terreni;
•	B.4) Collaudi tecnico-amministrativi -  statici – tecnici e funzionali;
•	B.5) elaborati grafici, rendering, fotorendering, editing;
•	b.6) indagini illuminotecniche ed impiantistiche e relativi elaborati;
•	B.7) pratiche prevenzione incendi;
•	B.8) Altre attività di supporto al Responsabile del Procedimento (stime, perizie, consulenze, studi di fattibilità, validazione progetti; collaborazioni e consulenze di ordine economico-finanziario, legale-amministrativo, ecc.)

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto sopra  corrisponde a verità  e si riserva, a richiesta del Comune di Fucecchio, di presentazione la documentazione relativa.

Paragrafo 4a      REQUISITI DI PARTECIPAZIONE	

Il sottoscritto dichiara altresì:
1)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione a gare o selezioni pubbliche di servizi di architettura ed ingegneria, di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006. Specificamente:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e nei propri riguardi non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art,.3 L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 L. 575/1965;
c)	nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso  decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
d)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che pubblica l’avviso cui la presente istanza si riferisce, risultante da motivata valutazione della Stazione appaltante stessa; di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, risultante da accertamento con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante;
e)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse;
f)	di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione alle procedure pubbliche di affidamento di servizi tecnici;
g)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
h)	nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione di sensi del D.Lgs 231/2001.
2)	di non avere riportato sanzioni disciplinari da parte dell'Ordine professionale di appartenenza negli ultimi cinque anni e di non avere in corso procedimenti per l'irrogazione di provvedimenti disciplinari;
3)	di non avere presentato istanza singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo, ovvero singolarmente ed in qualità di amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo con incarico in corso di società di professionisti o di società di ingegneria partecipante, ovvero in più di un raggruppamento temporaneo (pena l’esclusione di entrambi i candidati)
4)	(eventualmente) avendo presentato domanda in qualità di componente di Raggruppamento temporaneo di Professionisti non ancora costituito, si impegna alla costituzione formale del raggruppamento, qualora lo stesso fosse aggiudicatario di alcuna delle attività del presente avviso.
5)	di impegnarsi a sottoscrivere polizza assicurativa o bancaria, per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività di progettazione eventualmente affidate ai sensi dell'art. 111 del D. Lgs 163/2006.;
6)	di impegnarsi a presentare, all'atto dell'affidamento, la documentazione attestante la regolarità contributiva;
7)	(eventualmente - solo per  candidature per la sezione “coordinamento della sicurezza per la fase della progettazione e dell’esecuzione dei lavori”) 
•	di essere in possesso di abilitazione a svolgere i compiti di "Coordinatore per la Progettazione" e di "Coordinatore per l'esecuzione dei lavori previste dal D.Lgs. n. 494/1996 rilasciato da __________________________________ il __________________;
•	di essere interessato all'assunzione di incarico professionale per gli adempimenti di cui al D.Lgs. n. 494/1996 sia nella fase della progettazione che di Direzione Lavori;
8)	(eventualmente – solo per  candidature per la sezione “collaudi”)
•	di non trovarsi in alcuno dei casi di incompatibilità previsti dall’art. 188, comma 4°, lett. a) del DPR 554/99, con riserva di dichiarare l’assenza dei casi di incompatibilità di cui alle lett. b) c) e d) al momento della proposta dell’affidamento di incarico;
•	di essere disponibile ad effettuare la prestazione in rapporto con l'Ufficio Tecnico del Comune di Fucecchio.
9)	Di consentire l'utilizzo dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 ai fini della valutazione della candidatura
10)	Di partecipare alla selezione esclusivamente con la presente domanda e di essere edotto del fatto che la partecipazione in forma singola e/o associata con più domande comporterà l'automatica esclusione dalla selezione sia del singolo professionista che dell'intero gruppo o associazione.

Luogo e Data ______________________   Firma ______________________________

        N.B.
•	La sottoscrizione deve essere accompagnata dalla copia fotostatica del documento di identità..
•	Si rammenta che la falsa dichiarazione:
a)	comporta sanzioni penali (art. 76 DPR 445/2000);
b)	costituisce causa di esclusione dall'elenco.
•	Si ricorda che è necessario utilizzare esclusivamente  il presente modello. Qualora si reputi opportuno aggiungere ulteriori notizie ed informazioni rilevanti ai fini della più precisa individuazione della/e qualificazione/i  del Professionista, è possibile inviare ulteriore documentazione, comunque aggiuntiva e distinta dal presente modello.