Al Comune di Pico
	     Via Umberto I
	03020 PICO (FR)

OGGETTO: Avviso pubblico per la formazione di elenco di Professionisti idonei per il conferimento di incarichi di progettazione, direzione lavori, piani ed adempimenti in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro, collaudi, consulenze collaborazioni ed adempimenti tecnico-amministrativi, connessi alla realizzazione del Piano OO.PP., di importo inferiore a € 100.000,00=  – ISTANZA AMMISSIONE.

Il sottoscritto   _______________________________________________

Nato a _________________________________ il _____________________

Nella sua qualità di: (barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del candidato)

•	1.a - Professionista singolo;
•	1.b - Professionista associato – art. 90 c.1 lett. d) D.Lgs 163/2006 (indicare la denominazione dello studio). 

•	1.c - Componente di raggruppamento temporaneo  - art. 90 c.1 lett. g) D.Lgs 163/2006 (1)
•	1.d - Legale rappresentante di società di professionisti - art. 90 c.1 lett. e) D.Lgs 163/2006
•	1.e - Legale rappresentante di società di ingegneria - art. 90 c.1 lett. f) D.Lgs 163/2006
•	1.f - Rappresentante di Consorzio stabile di società di professionisti e/o di società di ingegneria - art. 90 c.1 lett. h) D.Lgs 163/2006

C H I E D E

di essere inserito nell’elenco di Professionisti di cui all’oggetto per le seguenti tipologie di incarichi: 
A - Progettazione direzione contabilità lavori :
•	A.1) opere edili;
•	A.2) opere strutturali;
•	A.3) opere stradali;
•	A.4) opere di adeguamento alle normative antincendio e di sicurezza;
•	A.5) opere ambientali, di ingegneria naturalistica, opere idrauliche;
•	A.6) impianti elettrici;
•	A.7) impianti idraulici e termici;
•	A.8) impianti per fonti di energia rinnovabile;
•	A.9) impianti sportivi;
•	A.10) aree a verde attrezzato e percorsi naturalistici;

B) Attività specialistiche e di supporto:
•	B.1) Coordinamento della sicurezza per la fase della progettazione e dell'esecuzione dei lavori;
•	B.2) studi ed indagini geologiche e geotecniche;
•	B.3) Rilievi topografici, verifiche-indagini-pratiche catastali, frazionamento terreni;
•	B.4) Collaudi tecnico-amministrativi -  statici – tecnici e funzionali;
•	B.5) elaborati grafici, rendering, fotorendering, editing;
•	b.6) indagini illuminotecniche ed impiantistiche e relativi elaborati;
•	B.7) pratiche prevenzione incendi;
•	B.8) Altre attività di supporto al Responsabile del Procedimento (stime, perizie, consulenze, studi di fattibilità, validazione progetti; collaborazioni e consulenze di ordine economico-finanziario, legale-amministrativo, ecc.)

e, a tale scopo, 
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.;

D I C H I A R A

Che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi  corrispondono a verità, con  riserva, a richiesta del Comune di Pico, di presentazione la documentazione relativa.
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Li ___________________

							Firma
														
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