Paragrafo 1d-e 			DATI GENERALI
 (società di Professionisti/di Ingegneria

Il sottoscritto 
Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Rappresentante della Società di Professionisti/Ingegneria

Denominazione   _________________________________________________________________
Tipo di società    _________________________

SEDE:  Via  _______________________________________________________n. _________________

              Città _____________________________________________________
	
Tel:                          FAX:	e-mail: 	
Codice Fiscale	Partita IVA	
 Con il presente organigramma societario relativamente a titolari soci, direttori tecnici, amministratori muniti del potere di rappresentanza, soci accomandatari:

Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Comune di Residenza	Indirizzo	
Carica ricoperta	
Titolo di Studio	
Iscritto all'Ordine/Collegio	
Regione/Provincia di	N. 	data iscrizione
        __/___/_____	

Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Comune di Residenza	Indirizzo	
Carica ricoperta	
Titolo di Studio	
Iscritto all'Ordine/Collegio	
Regione/Provincia di	N. 	data iscrizione
        __/___/_____	

Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Comune di Residenza	Indirizzo	
Carica ricoperta	
Titolo di Studio	
Iscritto all'Ordine/Collegio	
Regione/Provincia di	N. 	data iscrizione
        __/___/_____	

Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Comune di Residenza	Indirizzo	
Carica ricoperta	
Titolo di Studio	
Iscritto all'Ordine/Collegio	
Regione/Provincia di	N. 	data iscrizione
        __/___/_____	

Cognome e nome	
Comune di nascita	Data	
Comune di Residenza	Indirizzo	
Carica ricoperta	
Titolo di Studio	
Iscritto all'Ordine/Collegio	
Regione/Provincia di	N. 	data iscrizione
        __/___/_____	

Paragrafo 2d-e      STRUTTURA DELLO  STUDIO PROFESSIONALE	

Numero e qualifica dei collaboratori	

	

Strumentazione in possesso	

	

Paragrafo 3d-e      CURRICULUM	

Progettazione direzione contabilità lavori :
•	A.1) opere edili;
•	A.2) opere strutturali;
•	A.3) opere stradali;
•	A.4) opere di adeguamento alle normative antincendio e di sicurezza;
•	A.5) opere idrauliche e fognature urbane;
•	A.6) impianti elettrici e speciali, trasmissione dati e fonia;
•	A.7) impianti idraulici e termici; 
•	A.8) impianti per fonti di energia rinnovabile;
•	A.9) impianti sportivi;
•	A.10) aree a verde attrezzato e percorsi naturalistici;

PRESTAZIONI PROFESSIONALI SVOLTE NEGLI ULTIMI  5 ANNI RELATIVI ALLE SUDDETTE CATEGORIE DI PRESTAZIONI PROFESSIONALI.

A ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	

N.	
DESCRIZIONE DELL'OPERA	
COMMITTENTE	

1)	

2)			

3)			

4)			

5)			

6)			

N.

	Tipologia
Architett.  Struttur.   Impiant.     Altro
	Importo
	Livello prog.*
 P.    D.     E.    	Situazione **
 A         I          C
	
1)												
2)												
3)												
4)												
5)												
6)												
•	 P= preliminare         						**  A= appaltato
•	D= definitivo							      I=  in atto
•	E= esecutivo							      C= collaudato
   COLLABORAZIONI – CONSULENZE: ___________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________;

    CORSI SVOLTI : _____________________________________________________________________________;
    ABILITAZIONI CONSEGUITE ________________________________________________________________.

A ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	

N.	
DESCRIZIONE DELL'OPERA	
COMMITTENTE	

1)	

2)			

3)			

4)			

5)			

6)			

N.

	Tipologia
Architett.  Struttur.   Impiant.     Altro
	Importo
	Livello prog.*
 P.    D.     E.    	Situazione **
 A         I          C
	
1)												
2)												
3)												
4)												
5)												
6)												

 COLLABORAZIONI – CONSULENZE: ___________________________________________________________ 
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________;
 
CORSI SVOLTI : _____________________________________________________________________________;
 ABILITAZIONI CONSEGUITE ________________________________________________________________.
B) Attività specialistiche e di supporto:
•	B.1) Coordinamento della sicurezza per la fase della progettazione e dell'esecuzione dei lavori;
•	B.2) studi ed indagini geologiche e geotecniche;
•	B.3) Rilievi topografici, verifiche-indagini-pratiche catastali, frazionamento terreni;
•	B.4) Collaudi tecnico-amministrativi -  statici – tecnici e funzionali;
•	B.5) elaborati grafici, rendering, fotorendering, editing;
•	b.6) indagini illuminotecniche ed impiantistiche e relativi elaborati;
•	B.7) pratiche prevenzione incendi;
•	B.8) Altre attività di supporto al Responsabile del Procedimento (stime, perizie, consulenze, studi di fattibilità, validazione progetti; collaborazioni e consulenze di ordine economico-finanziario, legale-amministrativo, ecc.)

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

B ___.  	Descrizione
____________________________________________________________________	
Descrizione prestazione svolta	Committente - data	

		

		

Paragrafo 4d-e      REQUISITI DI PARTECIPAZIONE  	

Il sottoscritto dichiara altresì:
1)	Che la Società non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione a gare o selezioni pubbliche di servizi di architettura ed ingegneria, di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006. Specificamente:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo né ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	non è in corso alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art,.3 L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 L. 575/1965 (il divieto di partecipazione opera se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico nel caso di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico nel caso di società in nome collettivo; il socio accomandatario o il direttore tecnico nel caso di società o in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico nel caso di altro tipo di società);
c)	non ha avuto sentenza di condanna passata in giudicato, o  decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (l’esclusione e il divieto di partecipazione opera se la sentenza è stata emessa nei confronti del titolare o del direttore tecnico, nel caso di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico se si tratta si società in nome collettivo o in accomandita semplice; degli amministratori muniti del potere di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
Poichè il divieto opera anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata,
•	indica i seguenti soggetti che nel triennio antecedente alla pubblicazione del bando sono stati sostituiti o cessati dalla carica di titolare, Socio, Amministratore munito di potere di rappresentanza, Direttore tecnico:
COGNOME____________________NOME________________NATO A ________________IL ________
CARICA RICOPERTA _________________________________________________________________;

COGNOME____________________NOME________________NATO A ________________IL ________
CARICA RICOPERTA __________________________________________________________________;
COGNOME____________________NOME________________NATO A ________________IL ________
CARICA RICOPERTA _________________________________________________________________;
•	nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. per reati che incidono sulla affidabilità morale e professionale;
•	nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 c.p.p. per reati che incidono sulla affidabilità morale e professionale e che sono stati adottati i seguenti atti/misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(N.B. Se gli elementi di cui ai punti c) e d) non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità della) presente dichiarazione). 
d)	non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della L. 19.03.1990, n. 55;
e)	non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza ed a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Lavori Pubblici;
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che pubblica l’avviso cui la presente istanza si riferisce, risultante da motivata valutazione della Stazione appaltante stessa; di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, risultante da accertamento con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante;
g)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse;
h)	di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione alle procedure pubbliche di affidamento di servizi tecnici;
i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
j)	(verifica dell'ottemperanza alle "norme per il diritto al lavoro dei disabili”) (barrare il caso che ricorre):
-	per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000 
•	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/1999;
-	(in alternativa, per le altre Imprese):   
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 L. 12.03.1999 n. 68); 
k)	nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione di sensi del D.Lgs 231/2001.
2)	di non avere riportato sanzioni disciplinari da parte dell'Ordine professionale di appartenenza negli ultimi cinque anni e di non avere in corso procedimenti per l'irrogazione di provvedimenti disciplinari;
3)	di non avere presentato istanza singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo, ovvero singolarmente ed in qualità di amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo con incarico in corso di società di professionisti o di società di ingegneria partecipante, ovvero in più di un raggruppamento temporaneo (pena l’esclusione di entrambi i candidati)
4)	di impegnarsi a sottoscrivere polizza assicurativa o bancaria, per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività di progettazione eventualmente affidate ai sensi dell'art. 111 del D. Lgs 163/2006.;
5)	di impegnarsi a presentare, all'atto dell'affidamento, la documentazione attestante la regolarità contributiva;
6)	(eventualmente - solo per  candidature per la sezione “coordinamento della sicurezza per la fase della progettazione e dell’esecuzione dei lavori”) 
•	che i/il Professionista/i _______________________ é/sono in possesso di abilitazione a svolgere i compiti di "Coordinatore per la Progettazione" e di "Coordinatore per l'esecuzione dei lavori previste dal D.Lgs. n. 494/1996 rilasciato da __________________________________ il __________________;
7)	 (eventualmente – solo per  candidature per la sezione “collaudi”)
•	che i/il Professionista/i _______________________ non si trova/no in alcuno dei casi di incompatibilità previsti dall’art. 188, comma 4°, lett. a) del DPR 554/99, con riserva di dichiarare l’assenza dei casi di incompatibilità di cui alle lett. b) c) e d) al momento della proposta dell’affidamento di incarico;
8)	Di consentire l'utilizzo dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 ai fini della valutazione della candidatura
9)	Di partecipare alla selezione esclusivamente con la presente domanda e di essere edotto del fatto che la partecipazione in forma singola e/o societariaa con più domande comporterà l'automatica esclusione dalla selezione sia del singolo professionista che dela società.

Luogo e Data ______________________   Firma ______________________________

        N.B.
•	La sottoscrizione deve essere accompagnata dalla copia fotostatica del documento di identità..
•	Si rammenta che la falsa dichiarazione:
a)	comporta sanzioni penali (art. 76 DPR 445/2000);
b)	costituisce causa di esclusione dall'elenco.
•	Si ricorda che è necessario utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi opportuno aggiungere ulteriori notizie ed informazioni rilevanti ai fini della più precisa individuazione della/e qualificazione/i professionale/i, è possibile inviare ulteriore documentazione, comunque aggiuntiva e distinta dal presente modello.